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PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE VARGINHA

DECRETO Nº 9.440/2019

REGULAMENTA A LEI MUNICIPAL Nº 6.580/2019.

O Prefeito em exercício do Município de Varginha, Estado de Minas Gerais, no uso de suas atribuições legais e em conformidade com o disposto no art. 14 da Lei Municipal nº 6.580/2019;

D E C R E T A :

Art. 1º Para fins do que dispõe o § 2º do art. 7º da Lei Municipal nº 6.580/2019, a qual “Dispõe sobre o Deslocamento de Pacientes para Atendimento através do Sistema de Tratamento Fora de Domicílio – TFD e dá outras providências”, fica estabelecida a seguinte tabela com as distâncias rodoviárias entre o Município de Varginha e as principais cidades brasileiras utilizadas pelos pacientes do sistema de Tratamento Fora de Domicílio:

(¹Quilometragens com base nas informações constantes no sítio eletrônico: https://www.google.com.br/maps)

Art. 2º Integra o presente Decreto, a Relação de Documentos Necessários para Liberação do Benefício/ajuda de custo do Tratamento Fora do Domicílio – TFD, conforme Anexo I que ora segue anexado.

Art. 3º Fazem parte do presente Decreto, os formulários constantes dos Anexos II, III e IV que ora seguem anexados, os quais deverão ser preenchidos para fins do que dispõe a Lei Municipal nº 6.580/2019.

Art. 4º Este Decreto entra vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário.

Prefeitura do Município de Varginha, 28 de agosto de 2019.

VÉRDI LÚCIO MELO

PREFEITO MUNICIPAL, EM EXERCÍCIO

LUIZ FERNANDO ALFREDO

SECRETÁRIO MUNICIPAL DE CONTROLE INTERNO

ANEXO I

Documentos Necessários Para Liberação do Benefício Ajuda de Custo do TFD

Trazer as cópias dos seguintes documentos:

1. Carteira de identidade (Se o paciente for criança, apresentar certidão de nascimento);

2. CPF;

3. Comprovante de residência;

4. Cartão SUS;

5. Comprovante de renda de todos os familiares adultos que se encontrarem na seguinte situação;

Para quem trabalha de carteira assinada: cópia do último holerite;

Para quem é aposentado(a) ou, se estiver recebendo auxílio-doença, seguro desemprego, aposentadoria por invalidez, pensão por morte, pensão alimentícia: trazer cópia do último comprovante de saque;

Se receber benefício de prestação continuada – BPC / LOAS, trazer a cópia da concessão do benefício;

6. Em caso de pacientes e familiares adultos que trabalham como autônomos, trazer declaração informando o serviço prestado e a média de rendimento mensal (pode usar modelo);

7. Para pacientes e familiares desempregados, trazer declaração (pode usar modelo).

Atenção: Levar a avaliação socioeconômica preenchida pelo(a) Assistente Social de sua Unidade Básica de Saúde até a Secretaria Municipal de Saúde e entregar no setor de TFD, junto com todos os documentos citados acima.

Observação 1: O benefício de ajuda de custo será liberado através do parecer final da Assistente Social do TFD.

Observação 2: Para que seja realizado o parecer final da Assistente Social do TFD, a documentação deve estar completa.

Observação 3: A avaliação e os documentos deverão ser apresentados à Assistente social do TFD, às quartas-feiras, no horário de 08:00 as 11:00h.

ANEXO II

DECLARAÇÃO DE AUTÔNOMO

DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE, EU: _______________________________, PORTADOR DO RG: ___________________, RESIDENTE À:___________________________________, Nº: _____, BAIRRO: ________________________, SOU TRABALHADOR(A) AUTÔNOMO(A), EXERCENDO A ATIVIDADE DE: _____________________________, COM REMUNERAÇÃO MÉDIA MENSAL DE: R$ ______________________________.

VARGINHA _____, DE _______________ DE________.

_____________________________________________

ASSINATURA

ANEXO III

DECLARAÇÃO DE DESEMPREGO

DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE, EU: __________________________

_________________, PORTADOR DO RG: ___________________, RESIDENTE À: ___________________________, Nº:_____, BAIRRO: ______________________, ME ENCONTRO DESEMPREGADO ATUALMENTE.

VARGINHA _____, DE _______________ DE________.

_____________________________________________

ASSINATURA

ANEXO IV

Avaliação Socioeconômica Para Concessão de Ajuda de Custo

1. Dados pessoais:

Nome: ____________________________________________DN: ____/____/______

Nome da mãe: _________________________________________________________

Nome do responsável: ___________________________________________________

UBS/ PSF: ______________Nº Prontuário_______CNS________________________

Tel:_________________Cel(S): ___________________________________________

Município em que realiza o tratamento: ______________________ Estado _________

Especialidade: _______________ Hospital: __________________________________

Com que frequência costuma viajar? _______________________________________

2. Composição familiar e dados Socioeconômicos

3. Renda total familiar: R$ _____________ 3.1 Renda per capta: R$ _________________

3.2 A família possui algum dos benefícios abaixo?

1. ( ) Bolsa Família R$ _________ Tem desconto na energia elétrica e/ou água? __________

2. ( ) Benefício de Prestação Continuada – PBC/LOAS – Nome: ______________________

Motivo: ___________________________________________________________________

3. Pensão alimentícia: ________________________ R$________________________________________

4. Despesas básicas do domicílio:

1. Alimentação (supermercado, padaria, açougue…) R$ __________ 2. Água: R$ _________

3. Energia elétrica: R$ _________ 4. Medicamentos R$ _________ 5.Outros: R$ _________

4.1 Situação do imóvel: ( ) Próprio ( ) Alugado: R$ _____ ( ) Cedido ( ) Financiado: R$: ______ Total de gastos: R$______

5. Existem outras pessoas com doenças graves no domicílio? Se sim, especifique: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Observações: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Declaro, sob as penas da lei “Artigo 299 do Código Penal”, que as informações contidas nesta Avaliação Socioeconômica para concessão de Ajuda de Custo correspondem a verdade e comprometo-me a procurar o Setor de TFD para atualizá-las sempre que houver mudanças em relação as informações prestadas por mim na entrevista.

“Art. 299 – Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena – reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.”

Assinatura do Responsável pelas informações:

_____________________________________________________________________

Assinatura e carimbo do(a) Assistente social da UBS / PSF:

____________________________________________________________________

7. Parecer técnico da Assistente Social responsável (TFD):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 

Varginha, ___ de_____________de ______.

___________________________________________________

Assistente Social do TFD